Fiche d'Inscription Vierge - Boxing Club Energie

I. IDENTITÉ DE L'ADHÉRENT

NOM

PRÉNOM

DATE DE NAISSANCE

LIEU DE NAISSANCE / VILLE

ADRESSE COMPLETE

E-MAIL

TÉLÉPHONE

POIDS (kg)

PROFESSION / ÉCOLE

II. SECTION & LICENCE

[ ] MUAY-THAÏ / KICK-BOXING

[ ] LOISIR

[ ] COMPÉTITEUR

III. SANTÉ & URGENCE (Confidentiel)

DOCTEUR TRAITANT

TÉL. DU DOCTEUR

CONTACT D'URGENCE (NOM & TÉL)

ALLERGIES OU CONTRE-INDICATIONS

IV. RÈGLEMENT & ADMINISTRATION

MONTANT TOTAL DÛ (€)

ACOMPTE VERSÉ / MODE

Engagement : Je certifie l'exactitude des renseignements fournis et m'engage à respecter les status et le règlement intérieur du Boxing Club Energie. Le certificat médical est obligatoire pour toute pratique.

BOXING CLUB ÉNERGIE

I. IDENTITÉ DE L'ADHÉRENT

II. SECTION & LICENCE

III. SANTÉ & URGENCE (Confidentiel)

IV. RÈGLEMENT & ADMINISTRATION